Механизм регуляции функции яичника в норме и при гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Общее описание апоплексии гипофиза – неотложного патологического состояния Биохимическое строение и молекулярная биология ЛГ и ФСГ

3. Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая регуляторная система

Менструальный цикл в целом, с характерными циклическими изменениями в яичниках и эндометрии находится под контролем тесно взаимосвязанной эндокринологической сети, связывающей гипоталамус, гипофиз и яичники. Регуляция в этой системе идет по механизму обратной связи.

Люлиберин, секретируемый nucleus arcuatus в области медиобазального гипоталамуса, транспортируется по аксоном нейронов в капиллярную сеть системы воротной вены в гипофизарной ножке и, таким образом, с током крови достигает гонадотропных клеток передней доли гипофиза. Люлиберин взаимодействует со специфическими поверхностными рецепторами. Это стимулирует синтез и накопление ФСГ и ЛГ во внутриклеточных секреторных гранулах, равно как и их освобождение.

Освобождение люлиберина, так же как и последующее высвобождение ЛГ и ФСГ происходит в виде импульсов и регулируется нейротрансмиттерами. Норадренолин, например, стимулирует секрецию люлиберина, в то время как дофамин, кортиколиберин, окситоцин, вазопрессин, серотонин и эндогенные опиоиды обладают ингибиторным эффектом.

Индивидуальная частота и амплитуда импульсных выбросов люлиберина и ФСГ/ЛГ являются одной из функций менструального цикла. В течение фолликулярной фазы, например, импульсная частота освобождения ЛГ находится в диапазоне 60–120 в минуту. В течение лютеиновой фазы данная частота прогрессивно замедляется. Наибольшие интервалы между секреторными импульсами ЛГ наблюдаются незадолго до лютеиновой регрессии. Существует связь между концентрацией прогестерона в сыворотке крови и замедлением частоты секреторных импульсов ЛГ. С началом падения уровня прогестерона, примерно с 23 дня цикла, т.е. одновременно с началом лизиса желтого тела, частота импульсов секреции ЛГ прогрессивно растет.

Еще раз: люлиберин контролирует синтез и освобождение ФСГ и ЛГ. Циклические вариации соотношения ФСГ/ЛГ являются следствием различий чувствительности гипофиза к люлиберину, это определяется половыми стероидами и фолликулярным ингибином.

Гонадотропины ФСГ и ЛГ являются гормонами второго порядка. В органе-мишени, яичниках, их активность проявляется двояко: стимуляция роста фолликулов и стимуляция секреции половых стероидов. Механизмом «короткой» обратной связи ФСГ и ЛГ контролируют свою собственную секрецию. Яичниковые половые стероиды, в свою очередь, оказывают модулирующий эффект на гормональную систему гипоталамус-гипофиз-яичники посредством длинной связи. Таким образом, они вносят вклад в синхронизацию гормональных профилей на протяжении менструального цикла.

Эстрогены и прогестерон имеют двойную функцию: они могут выступать и как ингибиторы и как стимуляторы. Например, в конце фолликулярной фазы эстрадиол стимулирует синтез, везикулярное накопление и освобождение ЛГ, по всей видимости, усиливает освобождение ЛГ и ФСГ, вызванное эстрадиолом. Позже, во второй половине цикла, после созревания желтого тела, прогестерон начинает оказывать ингибиторное воздействие.

Молекулярно-биологические аспекты стероид-опосредованной обратной связи являются областью, полной неразрешенных проблем. После того, как в гипоталамусе были обнаружены рецепторы половых стероидов, появилась концепция, в соответствии с которой в основе данного механизма лежит регуляция синтеза нейротрансмиттеров, которые косвенно воздействуют на освобождение люлиберина. Более того, предполагается, что половые стероиды активируют люлиберин-разрушающие пептидазы.

Помимо этого, половые стероиды и фолликулярный ингибин воздействует на гипофизарно-яичниковую систему, селективно ингибируя секрецию ФСГ.

Необходимы дальнейшие исследования с целью выяснения модулирующего влияния СССГ и КСГ, связывающих половые стероиды, на регуляторную связь, существующую между гипоталамусом, гипофизом и яичниками. То же относится к метаболической способности печени и накопительным и метаболическим свойствам периферических органов-мишеней половых стероидов.

4. Овариальный цикл и регуляция биосинтеза половых стероидов в яичниках

Из 7 миллионов оогоний, примордиально присутствующих в женском организме, примерно 300–400 за период половой зрелости женщины, развиваются от стадии примордиального фолликула до полностью зрелой яйцеклетки. Примордиальный фолликул состоит из ооцита и максимум 10 гранулезных клеток с общим размером 0,1 мм. Нижеследующие стадии развития фолликула называются: стадия первичного, вторичного и третичного фолликула. Третичный фолликул в преовуляторную стадию содержит примерно 50–60 миллионов гранулезных клеток, заполненную жидкостью фолликулярную полость, называемую антрум, а также слой клеток оболочки, охватывающей гранулезные клетки.

Созревшая и готовая к овуляции яйцеклетка имеет диаметр примерно 20 мм.

В течение овариального цикла, как правило, только один примордиальный фолликул развивается до стадии полного созревания. По мнению многих исследователей, главной причиной подобного состояния вещей является регуляторная роль гормонального фона. Большинство неселективно развивающихся примордиальных фолликулов претерпевают атрезию. Селективный стимул, определяющий какой именно фолликул должен достигнуть зрелости, по всей видимости, берет свое начало в лютеиновой фазе предыдущего менструального цикла в форме гормонального сигнала. Подъем концентрации ФСГ, наблюдаемый в конце цикла одновременно с падением уровня прогестерона, вероятно, является ключевым инструментом выбора очередного примордиального фолликула и сенсибилизации его к дальнейшим гормональным импульсам.

Секреция эстрадиола повышается с началом созревания фолликула. Вслед за этим запускается нижеследующие механизмы: эстрадиол совместно с ФСГ индуцирует рецепторы, расположенные на поверхности гранулезных клеток. Результатом этого становится рост связывающей способности, что ведет к повышению чувствительности фолликулярного аппарата к ФСГ, вызывая тем самым дополнительный рост. Далее ФСГ активирует ароматазу, присутствующую в гранулезных клетках, тем самым запуская процесс превращения андрогенов в эстрадиол. На этой стадии эволюции созревающий фолликул, содержащий фолликулярную жидкость, богат ФСГ и эстрадиолом. Концентрация гормонов в фолликулярной жидкости является необходимым и достаточным для полноценного роста фолликула и его созревания, несмотря на то, что уровень эстрадиола, нарастающий вплоть до конца фолликулярной фазы, вызывает прогрессивную блокаду гипофизарной секреции ФСГ. Остальные фолликулы, достигшие только ранней стадии эволюции, лишаются ФСГ-стимуляции и погибают.

От начала до середины фолликулярной фазы гранулезные клетки практически лишены специфических рецепторов к ЛГ. Таким образом, эффект ЛГ на этой стадии менструального цикла ограничивается воздействием только на клетки внутренней оболочки стенки фолликула. Под действием ЛГ из эфиров холестерина образуются андрогены, которые транспортируются в гранулезные клетки в качестве предшественников эстрадиола.

Под действием ФСГ, к концу первой половины цикла, происходит усиленная индукция рецепторов ЛГ, расположенных на поверхности гранулезных клеток.

Решающее значение для процесса нормального созревания фолликула имеет пропорция стимулированных ЛГ андрогенов и стимулированного ФСГ эстрадиола. Избыточное количество андрогенов ведет к атрезии, и только сбалансированное доминорование эстрогенной стимуляции позволяет фолликулу полностью созреть.

Массированный выброс ЛГ, основанный на преовуляторном пике, вызывает лютеинизацию гранулезных клеток и переводит биосинтез стероидов на продукцию прогестерона. Одновременно, примерно 28–36 часов спустя массированного выброса ЛГ, инициируется овуляция. В дополнение к синтезу прогестерона, желтое тело также секретирует эстрадиол и андрогены.

Продолжительность синтеза прогестерона, равно как и его высвобождение на протяжении лютеиновой фазы, находятся в прямой зависимости от количества рецепторов к ЛГ, максимальное число которых наблюдается на 22 и 24 дни цикла. После начала менструального кровотечения ЛГ-рецепторы в желтом теле не определяются. В регуляторный механизм также вовлекается и ингибитор связывания ЛГ; присутствующий в клетках желтого тела и фолликулярной жидкости.

Не вызывает сомнений, что полноценное функционирование желтого тела может иметь место только в случае оптимальной гормональной стимуляции преовуляторного доминантного фолликула. Концентрация рецепторов к ЛГ является наиболее важным показателем нормального развития желтого тела, однако, поскольку индукция рецепторов ЛГ опосредуется ФСГ, транзиторное подавление ФСГ в течение фолликулярной фазы цикла может автоматически привести к снижению уровней эстрадиола и прогестерона, равно как и к редукции клеточной массы желтого тела. Применительно к клинической практике, главным выводом из вышесказанного может стать то, что лечение недостаточности желтого тела должно проводиться в течение фолликулярной фазы цикла, нежели чем заместительно в течение лютеиновой фазы.

Овуляция, представляющая собою выброс cumulus oophorus, провоцируется сочетанием повышения внутрифолликулярного давления, простагландин-опосредованной активации коллагеназ с последующей частичной деструкцией фиброзных структур стенки фолликула, а также сократительными стимулами.

Гипоталамические гонадотропин-рилизинг-гормоны (GnRH) высвобождают фолликул-стимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) в передней доле гипофиза. С током крови ЛГ и ФСГ достигают органов размножения (гонад) у мужчин и женщин и управляют их функцией. У мужчины ЛГ стимулирует продукцию тестостерона клетками Лейдига, а ФСГ влияет на функции клеток Сертоли, которые совместно с тестостероном управляют семясозреванием. Тестостерон и высвобожденный из клеток Сертоли гормон ингибин влияют по принципу негативной обратной связи на активность GnRH.

Как уже упоминалось, стресс, активируя CRF, может затормозить ось гонад через GnRH и таким образом способствовать стерильности. Судя по всему, активация CRF у мужчин, индуцированная неконтролируемым и непредвиденным стрессом, нарушает HHGA-функции, вследствие чего, по-видимому, наступает некоторая редукция количества и подвижности сперматозоидов. Далее, представляется, что активное поведение во время стресса за счет активации симпатической нервной системы вызывает вазоконстрикцию тестикулярных кровеносных сосудов (см. прим. 11.1). Кроме того, описывались и нарушения цикла у женщин вследствие стресса. Особенно значимыми представляются длительные требования в сфере достижений, а также изменения условий жизни. Здесь тоже можно считать релевантным физиологическим механизмом активацию гипоталамического CRF, вследствие чего опосредованно нарушается HHGA. Нарушения GnRH-функций наступают также вследствие недостаточной массы тела. Подобные нарушения функций, индуцированные гипоталамусом, были зафиксированы при нервной анорексии. Периоды голодания, встречающиеся у женщин с нервной булимией или устраивающих себе ограниченные диеты, тоже приводят к нарушениям цикла, ановуляции и нарушениям лютеальной фазы. Гипоталамическое снижение продукции GnRH с последующими нарушениями цикла может возникнуть также в результате интенсивных занятий спортом (Hellhammer & Pirke, в печати).

Довольно активно исследовался возможный эффект, который оказывают половые гормоны на эмоции и поведение. Падение уровня эстрогена и прогестерона после родов, кажется, способствует послеродовой дисфории. Отсутствие этих гормонов во время климакса, возможно, является причиной приливов, расстройств сна и изменений настроения. Менее отчетливо фиксируются психотропные эффекты тестостерона.

Распространенность многих психических расстройств (в том числе депрессии, анорексии, шизофрении) среди мужчин и женщин зачастую неодинакова. Это часто интерпретируется как следствие вредных или протективных влияний половых гормонов. Несмотря на впечатляющие данные, однозначных доказательств патогенетического значения этих гормонов до сих пор нет.

Реактивация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы знаменует собой окончание периода детства в жизни девочки. Грандиозные перемены, внешним атрибутом которых является развитие вторичных половых признаков, происходят в результате комплекса хорошо скоординированных событий, в конечном счете приводящих к продолжению рода. Говоря больше фигурально, нежели научно, период полового созревания - событие, открывающее двери во взрослую жизнь.

Сопровождаемый столь радикальными изменениями и повышением ответственности , этот период становится настоящим испытанием для начинающего взрослеть человека. Врача же он настраивает на необходимость помочь этой весьма уязвимой группе пациентов. Глубокое понимание временной последовательности происходящих в периоде полового созревания событий и осведомленность о стрессовых факторах, часто сопутствующих происходящим в организме изменениям, необходимы как для врачей общей практики и педиатров, так и для гинекологов.

В период детства находится как бы в «дремлющем» состоянии, хотя в процессе развития плода она весьма активна. На уровне высших подкорковых центров, преимущественно в аркуатном ядре гипоталамуса, синтезируется и высвобождается ГнРГ. Этот декапептид секретируется в импульсном режиме и имеет короткий период полужизни - 2-4 мин.
Оказывая воздействие на переднюю долю гипофиза , регулирует синтез, хранение и высвобождение гипофизарных гонадотропинов: ФСГ и ЛГ.

Концентрации указанных гормонов к середине (точнее, в 24-28 нед) достигают в кровотоке плода значений, характерных для женщины в период постменопаузы. Однако по мере повышения синтеза стероидных гормонов плаценты, начиная с 32-й недели до периода родов, уровень гонадотропинов падает до минимальных значений.

Вскоре после родов , вследствие утраты источника прогестерона и падения эстрогенов до уровня, обеспечивающего выброс ГнРГ и гонадотропинов по механизму положительной обратной связи у новорожденных девочек, происходит временная активация функции щитовидной железы, надпочечников, развиваются молочные железы (телархе), проявляются функциональные кисты яичников, матки, эпителия влагалища и вульвы.

Дальнейшее падение уровня плацентарных гормонов , не поддерживающих активность гипоталамических ядер и гипофиза, проявляется так называемым половым кризом - истечения слизи с примесью крови на 5-10 сутки жизни и исходом которого является торможение пиковых выбросов с формированием томической секреции гонэдотропинов в периоде детства.

Описанная последовательность событий иллюстрирует функциональную способность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы на ранних стадиях развития и приводит к росту овариальных фолликулов в препубертате и повышению концентрации циркулирующего эстрадиола. Эта эффективная и исключительно чувствительная система положительной обратной связи, иногда обозначаемая как «гонадостат», стремительно развивается, и в годы, непосредственно предшествующие половому созреванию, содержание гонадотропинов остается низким на фоне низкого содержания циркулирующего эстрогена (10 пг/мл).

Считают, что в детстве организм испытывает два ингибирующих влияния на импульсное высвобождение ГнРГ и дезактивацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы:
внутреннее влияние ЦНС посредством ГАМК;
механизм положительной обратной связи, осуществляемый стероидными гормонами яичника.

По мере продолжающегося созревания нервной системы после рождения внутренний ингибирующий эффект по отношению к ГнРГ-секретирующим нейронам становится все более выраженным. У недоношенных детей, с их относительно неразвитыми нейрональными путями, содержание гипофизарных гонадотропинов выше, чем у доношенных, предположительно из-за более слабого ингибирующего влияния ЦНС. Существование нестероидного регулирующего фактора синтеза ГнРГ в дальнейшем подтвердилось выявлением у пациентов с агенезией гонад возможности секретировать в гонадо-тропины в ответ на стимуляцию ГнРГ.

Были изучены другие потенциальные регуляторы синтеза стероидных гормонов со стороны ЦНС, но ни один из них не доказал своего четкого эффекта.

Апоплексией гипофиза именуется острое патологическое состояние, возникающее по причинам стремительного разрастания опухолевого образования гипофиза, некротических процессов, разрыва либо кровоизлияния.

Патология дополняется интенсивной болезненностью головы, приступами тошноты, падением зрения. Гипофизарное поражение ведет к возникновению гипопитуиризма.

Из-за сдавливания мозговых сосудов развивается локальная ишемия.

Диагностирование заключается на КТ ГМ, а также выявлении концентраций тропных гормонов.

Терапия имеет полную зависимость от остроты состояния и распространенности процесса. При поражениях обширного типа выполняют гормонотерапию и хирургическое вмешательство в целях декомпенсации структур ГМ.

Апоплексия гипофиза относится к неотложным состояниям неврологической и эндокринной направленности, которое заключается в полостном кровоизлиянии области , а также сдавленностью тканей параселлярной зоны.

Патология мало распространенна, тем не менее, является угрожающим жизни пациента состоянием.

Прогрессирование апоплексии зачастую наблюдается у пациента с быстро развивающимися опухолевыми процессами гипофизарной зоны, при условии значительных либо гигантских образований. Зачастую диагностируются кровоизлияния в опухоль, но возможны и некрозы с ишемическими инфарктами.

Для справки!

Подобное неотложное состояние возникает приблизительно у 3% пациентов с диагностированными аденогипофизарными опухолями.

Факторы, способствующие развитию неотложного состояния

Неотложное состояние развивается у пациентов на фоне аденом соматотропных и кортикотропных, метастазирования в гипофизарные ткани и глиомами. Способствовать развитию апоплексию могут такие обстоятельства:

1. Продолжительная терапия с антикоагулянтами. Использование значительных доз подобных препаратов при завышенных значениях АД способны выступать провоцирующим фактором развития кровоизлияний из сосудов ГМ.
2. Лучевая терапия, которая становится причиной нарушения структуры и функционирования сосудистых каналов головного мозга и может приводить к кровотечениям и трофическим язвам.
3. в гипофизарной зоне, которые стремительно разрастаются и приводят к нарушениям трофики этого отдела головного мозга по причине сдавливания ближайших тканей.
4. Травмации, являющиеся следствием исследований гипофизарной области мозга – инвазивные методики способны приводить к нарушениям целостности структур и приводить к кровоизлияниям.
5. Черепно-мозговые повреждения, которые представлены сотрясениями, ушибами и переломами костных черепных структур могут становиться причиной травм тканей либо приводить к возникновению опухолевых образований.

Также существуют варианты идиопатического кровоизлияния, которые привели к спонтанной апоплексии без каких-либо химических либо физических влияний в анамнезе.

Картина апоплексии имеет взаимосвязь со стремительным прогрессированием опухолевого процесса гипофизарной зоны ГМ. Это состояние характеризуется усилением местной микроциркуляции и разрастанием сосудистой сетки.

Химио- либо физическое влияние на новообразование становится провоцирующим фактором, приводящим к нарушению структуры капиллярных стенок и кровоизлияний в подпаутинную область.

Стремительное прогрессирование опухоли провоцирует сдавливание следующих мозговых структур:

Перечисленное обуславливает быстрое нарастание симптоматики, свойственной неврологии при гипофизарной апоплексии.

При сдавливании нервных волокон происходит нарастание проблем такого характера:

Наиболее часто при апоплексии наблюдается сохранение целостности и функциональности нейрогипофиза, при поражении аденогипофиза.

Симптоматические проявления

Симптоматические проявления неотложного состояния имеют зависимость от объемов опухоли, типа поражающего фактора и могут разниться от симптоматики слабо выраженной вплоть до расстройств сознания и комы.

Для справки!

Порядка 1/4 гипофизарных апоплексий не имеют клинических проявлений.

Значительное кровоизлияние в мозговую паренхиму сопровождается быстрым нарастанием симптоматики неврологического характера:

• сильная болезненность головы;
• позывы ко рвоте;
• приступы тошноты.

При отсутствии медицинской помощи возникает отек ГМ и помутнение сознания, которое способно перерасти в кому.

При стремительном разрастании новообразования и смещении структур мозга происходит следующие:

• падение зрение, может развиться слепота;
• птоз;
• нарушения зрительных полей.

Сжатие внутренней сонной артерии ведет к развитию ишемического инсульта и компрессии средней артерии – происходит утеря обоняния и прогрессирование аносмии.

При гипофизарных повреждениях проявляются расстройства эндокринного характера. При скромных объемах новообразования и малом кровоизлиянии концентрации тропных гормонов не изменяются и соответствуют физиологической норме.

При массивном кровоизлиянии наблюдается расстройство функций передней гипофизарной доли и прогрессирование гипопитуитаризма.

Такое состояние характеризуется следующими изменениями гормонального статуса пациента:

• понижение АКТГ;
• спад СТГ;
• падение ТТГ;
• уменьшение ;
• снижение ;
• понижение пролактиновой выработки.

Порядка в 5-10% клинических случаев развивается диабет несахарный, который дополняется полидипсией и полиурией.

Симптоматика осложнений

При значительных геморрагиях, поступлением крови в спинномозговую жидкость возникает прогрессирование менингеальной симптоматики, а также наблюдаются следующие проявления:

расстройства моторики;
ступор;
сопор;
коматозное состояние.

При кровоизлиянии в паренхиму срединных мозговых структур могут развиваться такие патологические состояния:

• утеря сознания;
• эпилепсия;
• паралич.

При генерализированной травме аденогипофиза происходи развитие недостаточности всех тропных биологически активных соединений и понижению работоспособности периферических желез внутренней секреции.

Также присутствуют такие проявления:

• падение показателей массы тела;
• явная астенизация;
• проявления ;
• гипофизарная кома;
• расстройства психоневрологического характера

Поражение центра дыхания и сердечнососудистого в продолговатом мозге провоцирует внезапный летальный исход.

Диагностирование

Разнообразие симптоматических проявлений и результатов лабораторной диагностики при гипофизарной апоплексии способствуют возникновению трудностей в постановке диагноза.

При подозрении на состояние обязательным является осмотр следующих специалистов:

• невролог;
• офтальмолог;
• нейрохирург.

При предположениях этого патологического состояния требуется прохождение таких диагностических исследований:

1. Лучевое. КТ ГМ с контрастом выступает ключевым диагностическим мероприятием, которое предоставляет возможность выявить зоны геморрагии, некрозы и новообразование любых параметров.

МРТ либо рентгенографическое исследование черепа боковой развертки делается при невозможности КТ.

Рентгенографическое исследование выявляет объемные новообразования зоны гипофизарной ямки, а МРТ обнаруживает зоны некроза и опухолевые образования скромных параметров.

1. Определение гормонального статуса. Кровь исследуется на концентрации пролактина, значения кортизола, соматотропного и гонадотропных биологически активных соединений.
2. Мониторинг состояния пациента. Осуществляется при использовании ОАМ, ОАК, теста ликвора, биохимии крови с определением концентраций мочевины, электролитов кальция и натрия, креатинина.

Дифференциация выполняется со следующими состояниями:

• окклюзия сонной артерии;
• разрыв аневризмы мозговых сосудов;
• менингит бактериальный;
• менингит вирусный;
• инсульт;
• менингоэнцефалит;
• прочие внутричерепные образования.

В диагностических целях исследуют спинномозговую жидкость на сахар, белки крови и лейкоциты. Выполняют ангиографию сосудов внутри черепа.

Терапия

Лечебные мероприятия имеют зависимость от остроты состояния пациента, а также картины патологии. При недостаточности эндокринного характера выполняют гормонозаместительную терапию до нормализации состояния.

При усугублении симптоматики гипертензии внутричерепной, стремительном понижении зрительной функции, рисках возникновения отека ГМ, утере сознания выполняют оперативную декомпрессию ГМ.

Хирургическое вмешательство выполняется в экстренном варианте транскраниальным либо транссфеноидальным доступом.

В ходе операции выполняется забор биоматериала для гистологии, понижаю давление на значимые мозговые структуры и выполняют тотальное иссечение опухолевого образование, геморрагических и некротических масс.

По завершению вмешательства в качестве профилактической меры по отношению к отеку и внутричерепной гипертензии, выполняют постановку дренажа вентрикулярного.

В постоперационный период выполняют следующие манипуляции:

• восстановление баланса кислот и щелочей;
• нормализация электролитного баланса;
• коррекция расстройств эндокринного характера.

В случае необходимости выполняют принудительное вентилирование легких.

Профилактические меры и прогноз

Прогноз в случае гипофизарной апоплексии имеет полную зависимость от типа и размеров поражения головного мозга.

В случае локализированного кровоизлияния при условии сохранения верного функционирования ГМ, при получении пациентом неотложной медицинской помощи, прогноз носит благоприятный характер.

В большей части вариантов получается нормализовать состояние и восстановить верные значения гормонов и электролитов.

В случае массивного кровоизлияния, стремительного роста опухолевого образования, дополненного сжатием структур мозга прогноз неблагоприятен – нарушение сознания, кома и летальный исход, но подобное состояние является крайне редким.

Профилактические меры, нацеленные на предотвращение развития гипофизарной апоплексии, заключаются в диспансерном учете эндокринолога и невролога.

Также требуется ежегодной прохождение КТ по отношению к вероятным новообразованиям ГМ.

Менструальный цикл продолжается от первого дня последней менструации до первого дня последующей. У большинства женщин цикл длится 28 дней, однако, нормальным может считать цикл 28 +/- 7 дней с кровопотерей 80 мл.

То есть, нормальным можно считать менструальный цикл продолжительностью 21 день от начала менструации до начала следующей менструации, 28 дней, 35 дней и все, что в промежутке от 21 до 35 дней. Главное здесь - регулярность, например, каждый цикл 28 дней, или 35 дней, а если один цикл продолжительностью 21 день, второй 28, третий 35, то это нарушенный цикл.

Поскольку в большинстве случаев у женщин отмечается менструальный цикл продолжительностью в 28 дней, мы будем рассматривать изменения, происходящие в организме, именно с учетом 28-дневного цикла. Однако эти изменения будут приложимы к регулярному циклу любой продолжительности из указанных выше.

Нормальный менструальный цикл делится на две основные фазы:

1. фолликулиновая (фолликулярная, секреторная) фаза - фаза роста фолликула, в период которой наступает созревание яйцевой клетки;

2. лютеиновая (пролиферативная) фаза - фаза желтого тела яичника, гормональная функция которого определяет "готовность матки" к восприятию оплодотворенного яйца.

При 28 дневном менструальном цикле фолликулярная и лютеиновая фазы равны, составляют 14 дней и разделены между собой дополнительно выделяемой фазой овуляции – выходом яйцеклетки из фолликула.

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковый цикл .

Непосредственная регуляция репродуктивной функции осуществляется гипоталамусом, который имеет две зоны, связанные с функционированием репродуктивной системы:

• гипофизотропную (медиобазальная область с аркуатными ядрами – осцилляторами цирхорального ритма РГ ЛГ) – отвечает за секрецию гонадотропинов
• преоптико-супрахиазматическую – отвечает за рост фолликулов и повышение продукции эстрогенов (стимулирует)

Гипоталамус выполняет и другие функции, в число которых входит регуляция полового поведения, контроль за температурой тела, течением вегето-сосудистых реакций и многое другое. Каждая из этих функций ассоциирована с какой-то зоной гипоталамуса, представленной телами нейронов, образующих гипоталамическите ядра, сгруппированные в нейросекреторные системы: крупноклеточную нейросекреторную систему, продуцирующую окситоцин и вазопрессин и мелкоклеточную нейросекреторную систему (саму гипофизотропную зону), продуцирующую гипоталамические гормоны, которые стимулируют или ингибируют выделение соответствующих гормонов передней доли гипофиза. Наиболее изученные из них – система гонадотропин рилизинг гормонов и туберогипофизарная дофаминовая система.

Нейроны при помощи аксонов и синапсов контактируют с различными отделами мозга. Контакт гипоталамуса и гипофиза получил название гипоталамо-гипофизарной портальной системы, которая передает информацию от гипоталамуса к аденогипофизу и наоборот с током крови.

Передача информации от гипоталамуса к гипофизу осуществляется при помощи нейрогормона, который стимулирует продукцию обоих гонадотропинов - ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Этот нейрогормон гипоталамуса получил название "рилизинг гормон лютеинизирующего гормона" (РГ ЛГ) или люлиберин.

Люлиберин стимулирует выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза. Обнаружить фоллиберин до настоящего времени не удалось. Поэтому в настоящее время принят один термин для гипоталамических гонадотропных либеринов – РГ ЛГ.

Нейросекрет (РГ ЛГ) по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания и далее в портальную кровеностную систему, в которой ток крови, как уже отмечалось, направлен в обе стороны: как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что позволяет осуществлять механизм обратной связи.

У человека РГ ЛГ синтезируется в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса. Секреция генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем режиме с частотой примерно один раз в час. Этот ритм получил название цирхорального (часового).

Существует представление о двойном механизме гипоталамической регуляции тропных функций гипофиза – стимулирующем и блокирующем. Однако до настоящего времени не удалось показать наличие нейрогормона, ингибирующего секрецию гонадотропинов. Но двойной механизм гипоталамической регуляции тропных функций можно обнаружить на примере контроля секреции пролактина.

Гипоталамус - гипофизу дает импулс на выполнение синтеза и секреции им гонадотропных гормонов, т.е. аркуатные ядра медиобазальной части гипоталамуса в цирхоральном ритме выделяют в кровь люлиберин - рилизинг гормон лютеинизирующего гормона. Дя выполнения какого-то действия гормон должен соединится с рецептором. Pилизинг гормон лютеинизирующего гормона и соединяется с рецепторами клеток гипофиза, запуская в них каскад реакций, конечным итогом которых является выделение тропных гормонов. Поскольку мы расматриваем половую систему, то соответственно, конечнмы итогом будет выделение гипофизом гонадотропных гормонов - ЛГ и ФСГ.

На самом деле гипофиз, как железа внутренней секреции, выделяет много гормонов. В зависимости от морфологических и функциональных показателей выделяют два основных отдела гипофиза:

1. переднюю долю – аденогипофиз (является железой внутренней секреции) и

2. заднюю долю – нейрогипофиз (не является железой внутренней секреции)

Нейрогипофиз секретирует, но не синтезирует два пептидных гормона: вазопрессин (антидиуретический гормон) и окситоцин. Эти гормоны синтезируются супраоптическими и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса, откуда переносятся в нейрогипофиз по аксонам, там депонируются и при известных физиологических условиях выделяются в кровь.

Аденогипофиз (передняя доля гипофиза) синтезирует и секретирует 6 тропных гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактин (лактотропный гормон - ЛТГ), соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ).

Гонадотропные гормоны – ЛГ и ФСГ – не являются специфичными для пола и стимулируют функцию как мужской, так и женской половой железы. Мы с вами будем рассматривать только стимуляцию функции женской половой железы, что, собственно, и является регуляцией менструального цикла.

Все гонадотропные гормоны оказывают влияние на рост и развитие фолликулов, образование и функцию желтого тела. Это является необходимым условием для возникновения беременности. Пролактин, правда, больше считается метаболическим гормоном, чем гонадотропином.

Биологические эффекты гонадотропинов достаточно разнообразны. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) стимулирует рост и созревание фолликула. Синтез эстрогенных гормонов определяется влиянием ФСГ и ЛГ. Созревание яйцевой клетки (мейоз) связано с влиянием эстрогенов. ЛГ стимулирует возникновение желтого тела и его дальнейшее развитие. Образование гормона желтого тела - прогестерона - находится под контролем ЛГ и пролактина (ЛТГ).

Биосинтез гонадотропинов осуществляется под действием люлиберина - гормона гипоталамуса. Синтезированные гормоны гипофиза (ЛГ, ФСГ) депонируются в виде гранул в клетке и выделяются под совместным действием гормона гипоталамуса (оптимальная импульсная частота ГРГ-стимуляция) и стероидных гормонов яичника (обратная связь). При любых отклонениях в работе этих систем уровень гонадотропинов изменяется.

Яичник в позднюю лютеиновую фазу менструального цикла получает от гипофиза сигнал ФСГ - начать рост и созревание фолликула. Этот сигнал (определенная концентрация ФСГ в крови) присутствует и в раннюю фолликулиновую фазу, после которой начинается снижение концентрации ФСГ в связи с увеличением концентрации эстрадиола, продуцируемого яичником (механизм обратной связи - яичник как бы отчитывается перед гипофизом, что его приказ выполнил). Снижение концентрации ФСГ к середине цикла прерывается небольшим его пиком, совпадающим с пиком ЛГ. Недавно из фолликулярной жидкости выделен ингибин – вещество, оказывающее ингибирующее действие на секрецию ФСГ.

ФСГ стимулирует развитие фолликула, рост которого сопровождается определенным уровнем секреции эстрогенов. Максимальный уровень секреции эстрогенов, наблюдаемый ко времени овуляции, оказывает тормозящее влияние на образование ФСГ, что меняет соотношение между ФСГ и ЛГ в пользу последнего. Концентрация ЛГ увеличивается и по достижении оптимальных отношений между ФСГ и ЛГ (предовуляторный пик ЛГ) происходит овуляция.

Постепенное повышение ЛГ наблюдается в позднюю фолликулиновую фазу, далее наблюдается резкий (иногда двухфазный) предовуляторный пик и снижение в течение лютеиновой фазы (связано с концентрацией прогестерона).

ЛГ стимулирует образование и развитие желтого тела, а комплексное влияние ЛГ и ЛТГ приводит к образованию и секреции желтым телом прогестерона.

Нарастание выше критических показателей уровня прогестерона приводит к торможению продукции ЛГ, вследствие чего растормаживается образование ФСГ. Цикл повторяется (не забываем, что цикл у нас от начала менструации до начала очередной менструации).

Овариальные стероиды по механизму обратной связи оказывают модулирующее влияние на гипоталамус и гипофиз. Эстрадиол увеличивает частоту импульсов ГРГ с соответствующим увеличением импульсов секреции ЛГ. Прогестерон же, наоборот, уменьшает частоту пиков ЛГ в плазме, что, по-видимому, связано с урежением импульсов ГРГ. Это соответствует изменениям секреции ЛГ в лютеиновую фазу.

В первую фазу цикла в яичнике под действием ФСГ происходит рост и созревание фолликулов, которые синтезирует и продуцирует эстрогены,

во вторую фазу цикла (под действием ЛГ), после овуляции образуется желтое тело, которое продуцирует прогестерон. В яичниках еще частично осуществляется и синтез андрогенов. (Более подробно см. яичниковый цикл). При увеличении концентрации этих гормонов в сыворотке крови (т.е. на периферии), по механизму обратной связи наступает снижение концентрации гонадотропинов.

Биологические эффекты стероидов очень разнообразны. Наиболее выраженные из них регистрируются даже самой женщиной. Регистрируемый женщиной эффект - менструация - как отражение наиболее выраженных циклических изменений в матке, получивших название маточного цикла.

Маточный цикл

Маточный цикл находится в прямой зависимости от яичникового и характеризуется закономерными изменениями эндометрия под действием половых стероидов. В первую половину менструального цикла яичник продуцирует нарастающее количество преимущественно эстрогена - женского полового гормона. Под влиянием эстрогена происходит пролиферация (прирост, увеличение толщины) функционального слоя эндометрия - фаза пролиферации в матке, соответствующая фолликулиновой фаза в яичнике.

Кроме этого эстрогены влияют и на рецепторы клеток других органов-мишеней, например, на клетки эпителия влагалища, стимулируя ороговение многослойного плоского эпителия. На этом эффекте основан один из методов опеределения эстрогенной насыщенности организма - кольпоцитология (мазок на КПИ - кариопикнотический индекс)

Фаза пролиферации заканчивается около 14 дня при 28-дневном менструальном цикле. В это время в яичнике происходит овуляция и последующее образование менструального желтого тела.

После овуляции фолликул дифференцируется в желтое тело. Желтое тело выделяет большое количество прогестерона, под влиянием которого в эндометрии, подготовленном эстрогенами, наступают морфологические и функциональные изменения, свойственные фазе секреции - лютеиновой фазе. Превращение эндометрия фазы пролиферации в фазу секреции называют дифференциацией или трансформацией.

Прогестерон также вызывает легкий гипертермический эффект (повышение температуры). На этом основано опеределение двухфазности менструального цикла (определение базальной температуры).

Если не произошло оплодотворение яйцеклетки и имплантации бластоцисты, то в конце менструального цикла наступает регресс и гибель менструального желтого тела, что приводит к падению титра овариальных гормонов, поддерживающих кровенаполнение эндометрия. В связи с этим запускаются системы, вызывающие изменение в тканях эндометрия (повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение кровообращения (ангиоспазм) и деструкция эндометрия, выделение эндометриальными гранулоцитами релаксина и расплавление волокон, лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя, возникновение очагов кровоизлияний и некрозов, повышение белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия), приводящие к менструальному отторжению слизистой оболочки, т.е. наступает менструация.

Менструальная кровь не подвергается свертыванию. Остановка кровотечения происходит вследствие сокращения матки, тромбоза сосудов и эпителизации раневой поверхности за счет разрастания клеток базального эпителия.

Регенерация (восстановление слизистой) обусловлена эстрогенами яичника, образующимися в фолликуле, развитие которого начинается после гибели желтого тела. Регенерация начинается раньше полного отторжения функционального слоя. Одновременно с эпителизацией начинается фаза пролиферации. Цикл повторяется.

По состоянию функционального слоя эндометрия можно судить о функционировании яичников и гипоталамо-гипофизарной системы в целом. Для этого проводится биопсия эндометрия - диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба эндометрия ориентируясь по дням менструального цикла, соответствующим фазам маточного цикла.

Необходимо помнить еще, что кроме гонадотропных гормонов,в регуляции менструального цикла принимают участие и другие гормоны , т.к. в организме имеется функциональная взаимозависимость между многими железами внутренней секреции. Эти связи особенно отчетливо проявляются между гипофизом, яичником, надпочечником и щитовидной железой. У женщин с выраженной гипо- и гиперфункцией щитовидной железы отмечается нарушение менструальной функции, а при крайних степенях данной патологии менструальный цикл может оказаться полностью подавленным.

В очагах эндемического зоба выявлена определенная закономерность между появлением эутиреоидного зоба и временем появления месячных. У большого числа девочек появление зоба совпало по времени с пубертатным периодом. Среди женщин с эутиреоидным зобом нарушения менструальной функции наблюдались в 31% (Н. С. Бакшеев). Экспериментальные исследования с применением радиоактивного йода (I131) показали, что эстрогенные гормоны и хориальные гонадотропины стимулируют функцию щитовидной железы. Экскреция общих эстрогенов понижена у женщин с эутиреоидным зобом по сравнению с женщинами, у которых зоба нет.

Доказано, что снижение выделения гипофизом ФСГ сопровождается повышением секреции АКТГ и ЛГ. Если понижается секреция этих гормонов, возникает повышение уровня выхода ФСГ. Эти данные могут указывать на зависимость между функцией коры надпочечника и функцией яичника.

Высокие уровни экскреции пролактина (ЛТГ), стимулирующего лактацию молочной железы, тормозят выделение тропных гормонов первой фазы менструального цикла и развитие фолликула. У лактирующих женщин длительное время отсутствуют месячные и в этот период исключено возникновение беременности (до начала очередной овуляции).

Билет№16(3)

СД - заболевание , обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.

Этиология СД:

Классификация СД:

СД - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.

Этиология СД:

1. генетические нарушения функции и количества бета - клеток, синтез ими аномального инсулина
2) факторы внешней среды (вирусы, аутоиммунные реакции, избыточное потребление углеводов, ожирение).

Классификация СД:

1. СД I типа (инсулинзависимый, проявляется деструкцией бета-клеток панкреатических островков с абсолютной инсулиновой недостаточностью)

2. СД II типа (инсулиннезависимый, в основе - резистентность периферических тканей к инсулину)

3. Специфические типы диабета: генетические дефекты в действии инсулина; необычные формы иммуноопосредованного диабета; гестационный СД (диабет беременных).

Изменения в органах при сахарном диабете:

а) поджелудочная железа: уменьшаются количество и размеры панкреатических островков; в панкреатических островках выявляется лейкоцитарная инфильтрация в виде лимфоидной инфильтрации как внутри островков (инсулит), так и вокруг их; склероз и фиброз островков; поджелудочная железа уменьшается в размерах, возникает ее липоматоз и склероз.

б) печень: увеличена; жировая дистрофия гепатоцитов; гликоген в печеночных клетках не выявляется.

в) почки: диабетический гломерулонефрит и гломерулосклероз; пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия продуктами обмена и иммунными комплексами с развитием в финале гиалиноза мезангия и гибели клубочков (синдром Кимельстила-Уильсена).

г) поражение двигательных и чувствительных нервов нижних конечностей (периферическая нейропатия): повреждение шванновских оболочек нервов, разрушение миелина и повреждением аксонов.

Осложнения и причины смерти при СД:

1. диабетическая кома
2. гангрена конечности
3. инфаркт миокарда
4. слепота (в результате микро- и макроангиопатии)
5. диабетическая нефропатия (почечная недостаточность)
6. присоединение вторичной инфекции (пиодермия, фурункулез, сепсис, обострение туберкулеза).

Диабетическая эмбриопатия – поражения зародыша в период до формирования плаценты, проявляющиеся ВПР отдельных органов и систем, тератомами (эмбриоцитомами), спонтанными абортами.

Диабетическая фетопатия - заболевание плода, обусловленное преддиабетом и диабетом матери.

Патогенез: изменения уровня глюкозы в крови матери - ответная реакция у плода - гипертрофия инсулярного аппарата с последующим истощением его и дистрофией бета-клеток, а также синдром Иценко-Кушинга.

Морфология диабетической фетопатии:

МаСк: склонность к рождению крупных плодов - с массой тела 4-6 кг; тело плода покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багрово-синюшная с петехиями, отеки мягких тканей туловища и конечностей; признаки незрелости (отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров); гепато- и кардиомегалия.

МиСк: увеличение бета-клеток в поджелудочной железе, их дегрануляция, вакуолизация и пикноз ядер, истощении секреции; вакуольная дистрофия, микронекрозы в миокарде; отложение гликогена в извитых канальцах почек; склероз в сосудах МЦР; гиалиновые мембраны в легких (из-за дефицита сурфактанта и нарушений липидного обмена)

Причины смерти:

1. асфиксия плода или новорожденного
2. гипогликемия, наступающая в результате родового стресса.